Fractura de Jefferson: tratamiento de la fractura C1

Artículo revisado y aprobado por Dra. Ibtissama Boukas, médico especialista en medicina familiar

Las fracturas del atlas, las primeras vertebrado cervical (C1), representan del 2 al 13% de las lesiones agudas del columna cervical y 1-2% de todas las lesiones del columna vertebral. También llamadas fracturas de Jefferson, estas lesiones se deben a una carga axial traumática y generalmente se asocian con otras lesiones de la columna cervical superior. Las fuerzas de rotación violentas en la cabeza y el cuello también pueden causar fracturas de atlas en casos raros.

Este artículo de la fractura de Jefferson, desde el diagnóstico hasta las opciones de tratamiento conservador y quirúrgico para corregir este trastorno.

Definición y mecanismo de lesión

Una fractura de Jefferson es una fractura ósea de la vértebra C1. La vértebra C1 es un anillo óseo, con dos masas laterales en forma de cuña, conectadas por arcos anterior y posterior relativamente delgados y un ligamento transverso.

La masa lateral de la vértebra C1 superior se dirige lateralmente. En consecuencia, las fuerzas verticales que comprimen las masas laterales entre los cóndilos occipitales y el eje las separan, fracturando uno o ambos arcos anterior o posterior. Las fuerzas de impacto hacen que las masas laterales de C1 se extiendan hacia afuera.

Una fractura jeffersoniana no siempre provoca una lesión en el médula espinal, porque las dimensiones del anillo óseo aumentan. Se espera más una lesión de la médula espinal si el ligamento transverso también se ha roto.

En las fracturas vertebrales C1 ocurre principalmente porque los cóndilos occipitales del cráneo son forzados hacia las masas laterales de C1. A menos que haya un fragmento óseo retropulsado, los pacientes no suelen tener lesión de la médula espinal ni déficit neurológico porque la fractura se ha extendido hacia afuera. sin embargo, el arterias vertebrales tienen un alto riesgo de lesión (disección y/o trombosis) o espasmo debido a la inflamación que puede conducir a déficits neurológicos.

síntomas

Una fractura de Jefferson provoca dolor en la parte superior del cuello. En términos generales, los pacientes no tienen problemas importantes con el movimiento, el habla o la función cerebral, a menos que los nervios de la médula espinal también estén lesionados.

En algunos casos, las arterias del cuello se dañan. Las lesiones de los vasos sanguíneos en la parte superior del cuello pueden provocar complicaciones neurológicas, como la ataxia. Como recordatorio, la ataxia es una pérdida de control muscular y equilibrio al caminar. Los moretones y la hinchazón alrededor del área de la lesión son comunes.

Otras posibles características de una fractura de Jefferson incluyen los siguientes signos y síntomas:

• Puede haber dolor cervical superior y rigidez, generalmente aislado en el área alrededor de la vértebra fracturada.
• Es posible que tenga dificultad para caminar e incluso para respirar si ha habido daño en la médula espinal.
• Puede sentir mucho dolor en otra parte de su cuerpo y no darse cuenta de su dolor de cuello.

Si el dolor se irradia hacia la columna, hacia los brazos y/o las piernas, es probable que la afección se deba a un hernia de disco cervical y no una fractura de Jefferson (más aún si la causa no es traumática).

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo de una fractura aislada a menudo requiere una tomografía computarizada (TC), mientras que la lesión de ligamentos se identifica más fácilmente mediante imágenes por resonancia magnética (IRM).

La inestabilidad del ligamento puede reconocerse en radiografías con la boca abierta que muestran un desplazamiento lateral de la masa de 7 mm o más.

El intervalo atlanto-dens (ADI), definido como la distancia entre el atlas y las guaridas, también puede utilizarse como marcador de inestabilidad ligamentaria. La IDA normal es menor de 3 mm, y una mayor distancia indica un mayor grado de lesión del ligamento.

El uso de CT y MRI permite una evaluación más completa de la lesión ósea y una evaluación más precisa de las estructuras ligamentosas asociadas al atlas.

Una vez identificadas, las fracturas de atlas se pueden clasificar en 4 tipos de fractura:

• Las fracturas de tipo I están aisladas del arco anterior o posterior, una lesión rara con un ligamento transverso intacto.
• Las lesiones de tipo II, también conocidas como fracturas de Jefferson, son fracturas por estallido con fracturas bilaterales del arco anterior y posterior de C1.
• Las fracturas de tipo III involucran la masa lateral. Las fracturas de Jefferson y las fracturas de masa lateral pueden ser aisladas o pueden estar asociadas con una ruptura de ligamentos grandes.

Traitement

Conservantes

El tratamiento de las fracturas de atlas sigue siendo controvertido, en parte debido a la frecuencia de otras lesiones cervicales asociadas con estas lesiones. No se han desarrollado estándares o pautas para el tratamiento de las fracturas C1 solas o en combinación con otras lesiones de la columna cervical. En cambio, las recomendaciones de tratamiento para fracturas C1 aisladas y fracturas C1-C2 combinadas generalmente se basan en un grupo de series de casos.

Dependiendo de la extensión del traumatismo, el tratamiento no quirúrgico que consiste en ortesis externas suele ser eficaz si la fractura es estable. La mayoría de las fracturas C1 aisladas y las fracturas C1-C2 estables se tratan con un collarín rígido, corsé halo-torácico o inmovilización esterno-occipital-mandibular.

Se recomienda la inmovilización externa para las fracturas combinadas C1-C2, a menos que la inestabilidad sea evidente en las radiografías de pie y en decúbito supino mientras el paciente lleva un aparato ortopédico. Un ligamento intacto se puede tratar con un collar blando o duro, mientras que un ligamento roto sin un componente de avulsión ósea puede requerir un traje de tracción, un chaleco halo o cirugía si es refractario al tratamiento no quirúrgico.

En la mayoría de los casos, un collar duro es el tratamiento adecuado. Algunos médicos prefieren un chaleco halo o un chaleco corporal Minerva para evitar más traumatismos en la vértebra lesionada al limitar la movilidad cervical.

Quirúrgico

Rara vez está indicado el tratamiento quirúrgico de las fracturas del eje aislado, ya que la inmovilización del cuello suele ser adecuada. La consideración principal para la cirugía es la inestabilidad, generalmente evaluada usando movilidad en películas de flexión-extensión.

Usando la clasificación de Anderson y D'Alonzo, las fracturas de apófisis odontoides tipo I y III generalmente se consideran estables, mientras que el tipo II, la variante más común, es inestable.

Otra indicación objetiva para la cirugía incluye una ruptura confirmada (es decir, mediante resonancia magnética) del ligamento transverso de la sustancia media y la presencia de inestabilidad atlanto-occipital. Una indicación relativa de cirugía que no es universalmente aceptada es la presencia de desplazamiento bilateral de las masas laterales de más de 6,9 ​​mm en las radiografías con la boca abierta. Un desplazamiento de esta magnitud sugiere rotura del ligamento transverso del atlas e inestabilidad asociada.

Un desplazamiento de las dos masas laterales del atlas sobre el eje que oscila entre 3 y 9 mm también puede indicar una fractura por estallido de Jefferson. Aunque estas lesiones inicialmente pueden tratarse con inmovilización rígida, los pacientes deben ser monitoreados por dolor e inestabilidad continuos.

Las vistas de flexión-extensión se pueden obtener 3 meses después de la lesión para evaluar cualquier movimiento patológico remanente que indique inestabilidad en curso. Si persisten los signos radiográficos de inestabilidad, se puede realizar una fijación interna C1-2 para aliviar el dolor de cuello y el riesgo de lesión grave del tronco encefálico y la médula espinal.

En general, la cirugía para las fracturas de Jefferson es la siguiente:

• Mediante fijación con tornillos poliaxiales de las masas laterales de C1 y fijación con tornillos pediculares o pars de C2. El procedimiento comienza con una incisión en la línea media que desciende desde debajo del inión hasta justo por encima de la columna cervical subaxial. Luego se utiliza un retractor para separar los músculos splenius capitis y se continúa la disección hasta que son visibles el arco posterior de C1 y la lámina de C2.
• Después de una exposición adecuada de los puntos de referencia óseos, las secciones central y medial de la masa lateral se esqueletizan para identificar el punto de entrada de la masa lateral C1, teniendo cuidado de evitararteria vertebral.
• Durante esta etapa, el plexo venoso se somete a cauterización, taponamiento y aplicación de agentes hemostáticos. La raíz nerviosa C2 se puede retraer caudalmente. El punto de entrada se realiza de 3 a 4 mm lateralmente desde la cara medial de la masa lateral C1 utilizando una cerilla o un punzón.
• La masa lateral se canula usando un taladro apuntando a aproximadamente 20° rostral con una trayectoria mínima en la línea media. Se coloca un tornillo parcialmente roscado con sólo la parte lisa del instrumento apoyada contra la raíz nerviosa C2. Luego se colocan tornillos en el pars o pedículo C2, con el punto de entrada del tornillo pars unos pocos milímetros rostral a la articulación C2/C3 y un punto de entrada ligeramente rostral y lateral al del tornillo pars a un tornillo pedicular C2.
• Una vez colocados correctamente los tornillos, se evalúa su alineación mediante fluoroscopia lateral y AP. Después de confirmar la colocación adecuada, los tallos se cortan y se fijan a las cabezas de las tulipas de los tornillos con tornillos de fijación.

Pronóstico: ¿Es grave?

Las fracturas C1 son un grupo complejo de lesiones cervicales superiores, y su diagnóstico y tratamiento requieren un enfoque holístico. El contexto de cualquier lesión en la columna además del estado general de salud de los pacientes (por ejemplo: obesidad, mielopatía, capacidad para cumplir con el tratamiento, osteoporosis, etc.) dictarán los métodos de tratamiento.

Si bien la mayoría de estas lesiones se pueden tratar con inmovilización no quirúrgica, algunas características de la fractura requieren fijación o fusión quirúrgica. El cirujano debe ser consciente de los tipos de fracturas que requieren mayor estabilización y vigilar de cerca a los pacientes en busca de signos de inestabilidad y deformidad después del tratamiento conservador.

En definitiva, es según el tipo de fractura que podemos determinar si es grave o no.