Espondilitis anquilosante: la guía completa

dolor de espalda
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El dolor lumbar es una de las razones más comunes para buscar ayuda médica (1). De los pacientes con dolor lumbar, el 5% puede tener espondilitis anquilosante (2). También llamada “espondilitis axial” o “pelvispondilitis reumática”, esta patología se puede definir como: “Reumatismo inflamatorio crónico que afecta las articulaciones sacroilíacas y la columna vertebral.

Esta condición se observa especialmente en hombres jóvenes y frecuentemente se acompaña de la presencia del antígeno HLA B 27” (3). Además, esta afección figura entre las afecciones reumáticas que más encuentran los fisioterapeutas liberales. De hecho, su prevalencia es del 73%, justo por detrás de la poliartrosis y la artritis reumatoide (4). En cuanto a la prevalencia, algunos estudios proponen una prevalencia del 0,1 al 1% (2) mientras que otros la comparan con la de la artritis reumatoide. Entonces afectaría a entre el 0,9 y el 1,4% de la población que vive en los Estados Unidos (1).

A nivel fisiopatológico, es importante señalar que esta enfermedad se incluye dentro de las enfermedades reumáticas crónicas (con artritis, artritis psoriásica, enfermedad de Crohn, etc.).

Desde el punto de vista médico, existe una inflamación de las entesis (unión de inserción en el hueso de un tendón) con la consiguiente inflamación (entesitis) y erosión de la placa ósea subyacente. Para contrarrestar el proceso inflamatorio, se produce entonces una cicatrización que conduce a una fibrosis con procesos enteresofitos. Esto produce entonces la clásica sindesmofitosis vertebral. Estos procesos inflamatorios afectan principalmente a los huesos de la columna vertebral, pero también al esqueleto apendicular ya otras zonas como las cápsulas y todas las zonas de inserción sobre un hueso. Entonces pueden ocurrir sinovitis y otras manifestaciones (5).

Es interesante señalar que esta enfermedad puede manifestarse de diferentes formas: síndrome pélvico-espinal (que corresponde a la forma más conocida), síndrome entesítico periférico, síndrome articular periférico, pero también por manifestaciones extrarreumatológicas como cutáneas (psoriasis , uveítis, etc.), daños cardíacos (insuficiencia aórtica), daños renales, pulmonares, digestivos, neurológicos o musculares. En ocasiones, puede afectar zonas de inserción muscular como el tendón de Aquiles o la fascia plantar provocando la aparición de una exostosis (espolón calcáneo) (6). Así, su espectro de acción parece imponente (5).

El más conocido, el síndrome pélvico-espinal, se caracteriza por un dolor lumbar de tipo inflamatorio en el que se ven afectadas las superficies articulares de muchas superficies articulares de la columna vertebral. Se produce entonces una pérdida progresiva de la movilidad con aparición de deformidades. A nivel del eje espinal, afecta principalmente a las articulaciones interapofisarias posteriores, los discos intervertebrales, las sacroilíacas, los ligamentos comunes. En las etapas más avanzadas, el disco intervertebral puede ser reemplazado por formación de hueso, esto se denomina anquilosis (2,5,7). A largo plazo, esto se traduce en una pérdida de la calidad de vida, así como en discapacidades (6). Algunos estudios incluso informan un aumento del 50% en el riesgo de mortalidad (8)

Entre los factores de riesgo está el sexo. Sin embargo, la literatura no parece estar 100% de acuerdo en la actualidad. Algunos artículos anuncian un predominio en los hombres (5) mientras que otros avanzan en la equidad (9,10). La edad también parece ser un factor de riesgo ya que los adultos jóvenes, entre 26-27 años, parecen ser el grupo etario preferido para la aparición de la enfermedad (5). También parecería que la presencia del antígeno HLA-B27 favorece la aparición de la enfermedad ya que el 90% de la población afectada presenta este antígeno (frente al 7-8% de la población general).

Diagnóstico

 

Cuando un paciente acude a la consulta, suele tener el diagnóstico de espondilitis anquilosante y ha sido derivado por un médico. Volveremos sobre este aspecto un poco más adelante.

 

Sin embargo, algunos pacientes pueden ser derivados a nosotros por dolor lumbar. En este caso, es fundamental que el terapeuta vea los signos de alarma que nos permitan derivar al paciente al médico ante la duda de espondilitis anquilosante.

Cuando se presenta este paciente, es fundamental poder diferenciar el dolor de origen mecánico del dolor inflamatorio. Este dolor suele caracterizarse por:

 

  • mejora con el ejercicio,
  • Falta de mejoría o incluso empeoramiento con el descanso,
  • dolor nocturno,
  • Una edad de inicio por debajo de los 40 años y un inicio insidioso.

 

Se considera que la presencia de 4 de estos criterios es significativa de dolor inflamatorio (con una sensibilidad del 77% y una especificidad del 80%) (2). Además, el paciente puede presentar condiciones asociadas que pueden alertar al terapeuta: psoriasis, artritis, uveítis, dactilitis, enfermedad de Crohn (aunque estos sean signos insignificantes).

 

Un consenso médico reciente aconseja la derivación del paciente a un reumatólogo cuando el paciente presenta 4 de los siguientes signos:

 

  • Dolor lumbar que comenzó antes de los 35 años,
  • El paciente camina durante la segunda parte de la noche a causa del dolor,
  • dolor de glúteos,
  • Mejora del dolor con el movimiento,
  • Mejora del dolor dentro de las 48 horas después de tomar un antiinflamatorio,
  • Un familiar de primer grado con espondilitis anquilosante,
  • Artritis, entesitis, psoriasis presentes o pasadas (9).

 

La lectura de radiografías también puede proporcionar mucha información al terapeuta, incluso si muy a menudo se diagnostica al paciente cuando las radiografías muestran signos de espondilitis anquilosante. Entre los signos observables, notaremos: ensanchamiento del espacio articular, desenfoque de los bordes, contornos irregulares con osteosclerosis (7). En los primeros casos, la erosión dee la parte anterior es visible (espondilitis erosiva anterior de Romanus). En casos avanzados, la fusión articular durante la anquilosis o la columna de bambú (con sindesmopytes) será observable (5).

Una vez derivado, el médico analizará los análisis de sangre (antígeno HLA-B27, velocidad de sedimentación, PCR), imágenes (radiología, tomografía computarizada, resonancia magnética) y la clínica del paciente. Puede utilizar la escala de Amor, los criterios de Nueva York o los criterios ESSG para validar su diagnóstico (5).

Habiendo visto cómo detectar una posible espondilitis anquilosante, echemos un vistazo a un nuevo paciente derivado de un médico.

Cuando llegue, será importante elaborar un informe para poder evaluar su progreso o retroceso. Para ello, tenemos a nuestra disposición diversas herramientas:

Medidas de movilidad (7,11)

 

Movilidad dorsal y lumbar (con prueba de schober, Schober Mac Rae o Schober escalonado), movilidad articular dorso-lumbo-pelvi-femoral, cervical, costovertebral y periférica (ver más abajo). También será importante valorar posibles deformidades: curvatura dorsal, lumbar, postura cervical (distancia pared-cuello), postura de pie

La medida del dolor (7,11)

 

Mediante una EVA es interesante conocer la evolución del dolor con la toma de AINE (y por tanto conocerlo a lo largo de 48 horas). También podemos acoplar el número de despertares nocturnos

Medida de rigidez (11)

 

Se tratará de evaluar la rigidez que siente el paciente al despertar pero también de evaluar la rigidez de la caja torácica que puede derivar en un síndrome respiratorio restrictivo.

El sentimiento general del paciente (11) 

 

Lo evaluaremos con el ASQoL.

Fatiga (11)

 

Se puede evaluar mediante una escala analógica visual.

Las escalas

 

Estos últimos parecen muy importantes en vista de la información que TRAENOS. Si hay diferentes, cada uno aporta información al terapeuta (11):

 

o BASFI (6–8,12): Conocido como “Índice Funcional de Espondilitis Anquilosante de Bath”, es una puntuación funcional que permite expresar el grado de impotencia funcional de los pacientes con espondiloartropatía. La puntuación va de 0 a 10 donde el valor más alto refleja la mayor impotencia.

  • Índice Funcional de Dougados (6,7): Parecido al BASFI, se compone de 20 criterios contra 10 del BASFI. Hasta donde sabemos, no está disponible en francés.
  • BASDAI (2,5,6,8,12): Esta es una escala para evaluar la actividad de la enfermedad. Esta escala se compone de 5 aspectos: fatiga, dolor vertebral, dolor periférico, zonas de sensibilidad y rigidez. Se suma la puntuación de cada pregunta y se divide el total por 5 para obtener una puntuación sobre 10, que será inmediatamente proporcional a la actividad de la enfermedad.
  • TEA (6): Similar al BASDAI, este puntaje relaciona la actividad de la enfermedad teniendo en cuenta la PCR. Para algunos autores sería más fiable que el BASDAI (13).
  • BASMI (8,14): Esta es una prueba para evaluar la movilidad de la columna. Se compone de 5 elementos que incluyen: rotación cervical, distancia de la pared del trago, flexión lateral de la columna, flexión lumbar y la distancia intermaleolar. La puntuación de cada elemento se suma para llegar a una puntuación de 10.
  • El Cuestionario de Evaluación de la Salud Modificado (2)
  • mSASSS (5): Es una puntuación utilizada para evaluar la evolución radiológica de la patología. Su evaluación se basa en el estado de las esquinas anteriores del perfil cervical y lumbar. La puntuación va de 0 a 72.
  • ASQoL (6,12): Puntuación validada en francés en 2010 (15), se compone de 18 ítems de doble opción (sí/no). Todos los puntos obtenidos se suman y se dividen por el máximo total posible.
  • La escala WPAI:Spa (12): Es un cuestionario autoadministrado donde la evaluación se basa en el ausentismo del paciente, su presencia y sus dificultades para realizar su trabajo o sus actividades ajenas. Cuanto mayor sea la puntuación, más difícil es el paciente.

Interés de las extremidades

 

Finalmente, será más que importante evaluar las zonas periféricas. Entre las zonas a monitorizar, la cadera y el hombro parecen tener prioridad por su proximidad a la zona dorsal. De hecho, del 7 al 78% de los pacientes ven su hombro involucrado en el proceso doloroso (2). Podemos encontrar pseudocapsulitis del hombro y pérdida de movilidad en la cadera (y en particular en rotación interna).

Traitement

 

Una vez elaborado el diagnóstico del paciente, ahora es el momento de realizar un adecuado tratamiento de este último.

 

Generalmente, se reconoce que el tratamiento debe ser un manejo “global” del paciente tanto desde el punto de vista fisioterapéutico como médico.

 

A nivel médico generalmente se encuentran los siguientes medicamentos (5):

 

  • Antiinflamatorios: es un tratamiento estrella de primera línea para espondilitis anquilosante como control de los síntomas es tan importante.

 

  • Corticoides: se aplican en forma de inyecciones intraarticulares porque su efecto por vía oral es poco suficiente en esta patología.

 

  • Tratamiento de base o inmunomoduladores: la sulfazanina solo sería eficaz en trastornos periféricos

 

  • Anti TNF-alfa: Recientemente, esta nueva clase de fármacos ha mejorado el manejo sintomático del paciente a través de un fármaco: infliximab. Sin embargo, están destinados solo a unos pocos pacientes debido a sus efectos secundarios (5).

 

Después de discutir el tratamiento médico, veamos el tratamiento de fisioterapia. Recientemente, un consenso médico adoptó como grandes líneas de tratamiento fisioterapéutico los siguientes puntos (9):

 

  • Ejercicios de estiramiento, fortalecimiento y posturales
  • respiración profunda
  • Extensión espinal
  • Rango de movimiento de las áreas cervical, torácica y cervical de la columna vertebral
  • Ejercicios aeróbicos.

Esto se correlaciona con los objetivos de tratamiento propuestos por un consenso de expertos de 2011 (11):

 

  • Disminuir el dolor y la incomodidad
  • Mantener o mejorar la fuerza y ​​la resistencia muscular
  • Mantener o mejorar la flexibilidad, la movilidad y el equilibrio.
  • Mantener o mejorar la condición física y la participación social
  • Prevenir las deformidades de las curvas de la columna o de las articulaciones de la columna.

 

Es importante señalar que la fisioterapia y la rehabilitación deben implementarse tan pronto como el paciente sea diagnosticado, sin esperas (11). Para comprender mejor los medios de los que dispone el fisioterapeuta, primero propondremos las recomendaciones más encontradas y aprobadas en la literatura antes de dirigirnos a intervenciones innovadoras que nos han llamado la atención.

Recomendaciones más frecuentes 

 

  • Estiramiento y flexibilidad: Terapia manual (movilizaciones simples), ejercicios de la movilidad (espalda redonda, espalda hueca, etc.) se puede utilizar y las posturas en determinadas ocasiones (7,11,14). El aprendizaje de las automovilizaciones es igualmente importante (2). podemos nosotros concéntrese en estirar a nivel cervical, torácico, tríceps, hombro, paraespinal y cadera (16).
  • Ejercicios respiratorios: se pueden ofrecer en forma de gimnasia respiratoria (11). Nos centraremos principalmente en el aprendizaje de la respiración abdominal-diafragmática (16).
  • Ejercicios activos: los ejercicios de fortalecimiento muscular estarán destinados a fortalecer los músculos evitando la adopción de malas posturas como los extensores de rodilla, los músculos nucales, los extensores dorsales y lumbares, los extensores de cadera (11).
  • Ejercicios aeróbicos: El uso de carrera de alta intensidad tipo 4 minutos al 90% de la FCmáx seguido de 3 minutos al 70% de la FCmáx repetidos 4 veces, dos veces por semana podría mejorar la fatiga, el malestar emocional de los pacientes (6). También se pueden proponer ejercicios sobre pasos (16).
  • Educación Terapéutica: discusiones sobre la definición de síntomas, farmacología, impacto del deporte, control del IMC y dieta asociada a nociones de anatomía y fisiología parece ser un punto crucial de la adhesión del paciente a su rehabilitación (6).
  • Hidroterapia: la natación parece mejorar la expansión del pecho (11) al igual que los ejercicios de tipo aeróbicos acuáticos (mejora del dolor y la actividad) (17).
  • Fisioterapia: aunque pocos estudios prueban su eficacia en esta patología, parece ser útil en patologías similares y podría mejorar ciertas dimensiones de la enfermedad. Sin embargo, parece más interesante considerarlo como un tratamiento coadyuvante (11).
  • Ortesis: si están referenciadas en los artículos más antiguos (7), no tenemoshan encontrado recomendaciones recientes para ellos.

 

Tras ver estos tratamientos clásicos y reconocidos, estudios recientes han podido destacar la eficacia de determinados tratamientos. Si no siempre son objeto de una revisión sistemática, puede ser interesante probarlos clínicamente.

  • Qiqong: Qiqong, una práctica china popular, es fácil de aprender. Un programa que consta de 8 movimientos suele durar entre 15 y 20 minutos (18).

 

  • RPG: Global Postural Rehabilitation® trabaja sobre el estiramiento de las cadenas musculares acortadas (en el caso de la espondilitis anquilosante, la cadena posterior, el antero interno de la pelvis y el hombro (8,19).

 

  • Pilates: la práctica de pilates permitiría una mejora en el dolor, la movilidad de la columna y funcionalidad del paciente mejorando la musculatura
    abdominales y espalda (20,21). Una revisión sistemática de 2017 también avala la aplicación de Pilates en este tipo de pacientes (22).

 

  • Método McKenzie: Buscando empoderar al paciente en su tratamiento. McKenzie sugiere ejercicios basados ​​en la extensión de la columna con contracción de los erectores de la columna (23).

 

Finalmente, parece interesante señalar que en cuanto a las modalidades, algunos artículos consideran que la efectividad del tratamiento será igual en un paciente ingresado en la clínica o en forma ambulatoria (11), otros piensan que la efectividad es mejor en un paciente ambulatorio ( 6) mientras que una revisión reciente considera que el abordaje más eficaz es el abordaje clínico asociado a un programa de TPE (6). En todos los casos, los ejercicios supervisados ​​por un fisioterapeuta (en grupo o solo con el paciente) parecen más efectivos que el paciente solo (10).

 

 

Referencias 

 

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